La
cataracte
est la principale cause de cécité au monde. En raison de l'augmentation de
l'
espérance de vie
, elle est le premier motif d'intervention chirurgicale chez les personnes
de plus de 65 ans des pays industrialisés.

En France, environ 400 000 opérations de la cataracte ont lieu chaque année.
Bien que la plupart des cataractes se déclarent après 60-70 ans, des sujets
plus jeunes (40 ans) peuvent être atteints : on parle de cataracte
présénile, par
opposition
à la cataracte sénile due à l'âge.

Vous pourrez lire dans ce dossier le point fait sur les
symptômes
de cette
maladie
, les causes et le traitement chirurgical, seul traitement efficace connu à
ce jour.

Symptômes de la cataracte


Le malade atteint de
cataracte
observe avant tout une baisse progressive de sa vision. Au début de la
maladie
, l'acuité visuelle du patient se dégrade pour ce qui est de la vision
lointaine, alors que la vision de près reste plutôt bonne. On parle alors de
"myopie
cristallinienne" ou de "myopie d'indice".

Une autre caractéristique de la cataracte est la photophobie. Le malade est
ébloui par la
lumière
du
soleil
. Lors de la conduite de nuit, il voit des halos autour des phares de
voiture.

Enfin, le malade a la sensation qu'un voile ou un brouillard gêne sa vue. La
perception des
couleurs
est généralement modifiée, seuls les rouges et les orangés sont bien
perçus. Des peintres célèbres (Auguste Renoir, Claude Monet) ont été touchés
par la
cataracte. Ceci peut se percevoir en comparant des tableaux réalisés aux
différentes périodes de leur vie. Lorsque le peintre est atteint de
cataracte,
les couleurs froides comme le bleu disparaissent au profit du rouge et de
l'orange.
Le pont japonais, Claude Monet. Dans le jardin de Giverny, Monet avait un
bassin au-dessus duquel se trouvait un pont en
bois
. Ce pont a été représenté dans un grand nombre de tableau sous le nom de
"pont japonais". Localisation de l'oeuvre : Museum de Philadelphie. Source :
Wikimedia
Commons. Domaine public.
Le pont japonais, Claude Monet. Peint à la fin de la vie de l'artiste, ce
tableau montre une prédominance des couleurs chaudes et une vision floue des
contours. Crédit : Minneapolis Institute of Arts.

Anatomie de l'oeil

La
cataracte
correspond à une opacification du cristallin.

L'oil est un système optique composé de milieux
transparents
protégés par des enveloppes. Trois enveloppes sont emboîtées de l'extérieur
vers l'intérieur :
. la sclérotique, une enveloppe blanche résistante. Vers l'avant, la
sclérotique devient transparente et bombée : c'est la cornée,
. la choroïde, de couleur noire, qui tapisse l'intérieur de la sclérotique,
sauf au niveau de la cornée. Vers l'avant, la choroïde forme l'iris, coloré,
qui a une ouverture : la
pupille, dont le diamètre varie en fonction de la
lumière,
. la
rétine
, la membrane la plus interne de l'oil, qui se prolonge par le nerf optique.
L'image se forme sur la rétine et est inversée. La rétine comprend des
photorécepteurs
(cônes pour la vision des couleurs et
bâtonnets
pour la vision en faible intensité lumineuse). La rétine est riche en
vaisseaux sanguins. Le point aveugle est une zone dépourvue de
photorécepteurs, tandis
que la
fovéa
correspond à la région de la rétine où l'acuité visuelle est la meilleure.

Les milieux transparents jouent le rôle d'une lentille convergente. Ils sont
au nombre de quatre : la cornée, le cristallin, l'humeur aqueuse et l'humeur
vitrée.

Le cristallin de l'oeil malade

Le cristallin est une lentille transparente et élastique de forme biconvexe.
Sa convexité peut varier grâce à de petits muscles et permettre la vision
rapprochée
: c'est l'accommodation, qui réalise la mise au point sur la
rétine
. Le cristallin n'est pas irrigué, il reçoit ses
nutriments
de l'humeur aqueuse. Un cristallin normal comprend ainsi un
noyau
central de fibres protéiques entouré d'une enveloppe transparente et
élastique : la capsule.

Chez une personne atteinte de
cataracte
, le cristallin a perdu de sa transparence. Il devient alors brun, voire
noir ou blanc. On peut l'observer à l'oil nu dans la pupille du malade. La
cataracte
touche les deux yeux, mais souvent de façon
asymétrique
. Lorsque le cristallin est atteint de cataracte, il y a une
diffraction
des rayons lumineux. Cette diffraction conduit à l'éblouissement.

Les différents types de cataractes

Lors de l'examen réalisé par un ophtalmologiste, il est possible de
distinguer les différents types de
cataractes :
Examen ophtalmologique © Wikipedia
. la cataracte nucléaire touche le centre du
noyau
cristallin qui devient opaque et jaune-orangé. Il s'agit d'une cataracte
due au vieillissement, et dont l'évolution est lente,
. la cataracte sous-capsulaire concerne généralement des personnes plus
jeunes,
diabétiques
ou très myopes. L'évolution est beaucoup plus rapide. Cette cataracte est
due à de petites opacités irrégulières en regard de la capsule,
. la cataracte corticale est caractérisée par une opacité des couches
corticales antérieures et postérieures du cristallin.
Un fond de l'oil permet d'examiner l'état de la
rétine
et donc de déterminer si une certaine acuité visuelle peut être récupérée
après une intervention chirurgicale.

Complications de la cataracte

Une cataracte non-traitée peut donner lieu à des complications, telles que
le
glaucome
par augmentation du volume du cristallin par exemple. Si la capsule est
altérée, les
protéines
du cristallin peuvent sortir et provoquer ainsi des inflammations : c'est
l'uvéite.

Les causes de la cataracte

Le vieillissement est la principale cause de la
cataracte
, mais d'autres facteurs peuvent intervenir.

1. Le vieillissement

Le cristallin embryonnaire se construit par couches successives, comparables
à celles d'un oignon. Cette évolution du cristallin se poursuit tout au long
de la vie. Au fur et à mesure que son épaisseur augmente, le cristallin
devient de moins en moins souple. Comme les
protéines
du
noyau
central ne se renouvellent pas, elles s'accumulent et conduisent à
l'opacification du cristallin.

2. L'exposition au
soleil

Une étude menée en France dans le Sud, près de Sète (étude POLA, voir "Focus
recherche") a montré que le risque de développer une cataracte est triplé
pour
les personnes vivant dans les régions les plus ensoleillées. Par conséquent,
une bonne protection des yeux contre le soleil est nécessaire tout au long
de la vie pour prévenir la cataracte. Parmi les
rayonnements
solaires, ce sont les
UV
qui semblent provoquer des cataractes. Comme la
couche d'ozone
filtre les rayonnements ultraviolets, un grand nombre de cataractes
pourraient être générées par un trou dans la couche d'
ozone
. De même, les soudeurs qui sont exposés à des intensités lumineuses
élevées, voient leur risque de développer une cataracte augmenté.

3. L'alimentation

L'
absorption
excessive d'
alcool
, le
diabète
sucré et l'
obésité
constituent des
facteurs de risque
de développer une cataracte. De plus, l'étude POLA a montré récemment que
deux
caroténoïdes
, la zéaxanthine et la
lutéine
, ont un effet protecteur contre la cataracte.
Structure de la zéaxanthine - Source : Wikimedia Commons. Domaine public.

4. La cataracte congénitale

La cataracte congénitale touche l'enfant. 1 à 6 enfants sur 10 000 qui
naissent sont atteints de cataracte. Dans un tiers des cas, il s'agit d'une
maladie héréditaire.
En 2003, 13
gènes
avaient été identifiés. La majorité de ces gènes codent pour les
cristallines (protéines représentant 90 % des protéines du cristallin) et
les connexines
(protéines des jonctions
gap).

Lorsqu'elle n'est pas
héréditaire
, la
maladie
peut être causée par une infection contractée par la mère au cours de la
grossesse.
Un ou deux yeux peuvent être touchés, de façon plus ou moins grave. Il peut
s'agir de simples taches sur le cristallin ou d'une cataracte blanche
laissant
à peine passer les rayons lumineux. On parle alors de leucocorie, car la
pupille est blanche.

5. Autres facteurs

Un traumatisme
oculaire
peut conduire, des mois ou des années plus tard au développement de la
cataracte de l'oil. Une inflammation ou d'autres affections de l'oil peuvent
générer
une cataracte. Le tabagisme et l'hypertension artérielle constituent
également des facteurs de risque. Certains traitements à base de
cortisone
peuvent provoquer une cataracte.

Opération cataracte : chirurgie de la cataracte

La
chirurgie
est le seul traitement efficace de la
cataracte.
En attente de l'opération de la cataracte, le malade peut se voir prescrire
des
verres
correcteurs pour compenser la baisse de son acuité visuelle. Des conseils
alimentaires peuvent également être prodigués, notamment pour permettre un
apport
suffisant en
vitamines.

1. Histoire de la chirurgie de la cataracte

Dès l'Antiquité, des opérations de la cataracte ont été effectuées. Elles
consistaient à abaisser le cristallin à l'aide d'une aiguille introduite
dans
l'oil. Les rayons lumineux bloqués par un cristallin opaque pouvaient à
nouveau atteindre la
rétine
. Le malade, aveugle avant l'opération, récupérait une vision floue des
objets.

A partir du 18e siècle, la technique s'est améliorée par l'extraction du
cristallin. Seul le
noyau
du cristallin était retiré : on parle d'une
ablation
extracapsulaire. Au 19e siècle, la cocaïne est utilisée pour
anesthésier
le patient lors de l'opération. Au 20e siècle, l'ablation intracapsulaire,
c'est-à-dire de la totalité du cristallin, se développe. Aujourd'hui,
l'opération
consiste à réaliser une ablation extracapsulaire qui permet de conserver en
partie la capsule.

2. Déroulement de l'opération de la cataracte

L'opération se déroule sous
anesthésie
locale, sous un microscope opératoire. La phaco-émulsification permet
d'éviter les larges incisions dans la cornée, grâce à l'utilisation des
ultrasons.
Une incision de seulement 3 mm est réalisée pour introduire une sonde qui
émet des ultrasons. La sonde vibre à une
fréquence
de 60 000
mouvements
par minute, ce qui conduit à pulvériser le
noyau
du cristallin. Les fragments sont aspirés, puis le sac capsulaire est
nettoyé. Un nouveau cristallin (
implant
) est déposé dans la capsule. L'intervention ne dure que de 10 à 20 min et
le patient peut rentrer chez lui quelques heures après l'opération.
Opération de la cataracte avec phacoémulsification - Source: US Navy,
Wikimedia Commons. Domaine public.

3. Caractéristiques des implants

L'implant est réalisé dans un matériau souple comme l'acrylique ou la
silicone
. Des mesures réalisées sur l'oil avant l'opération permettent de choisir le
bon implant. Celui-ci doit restaurer la vision de loin. Les implants
monofocaux
permettent la vision de loin, mais pas l'accommodation. Il existe également
des implants à optiques multifocales qui restaurent non seulement la vision
de loin, mais aussi celle de près. Cependant, ces implants multifocaux sont
plutôt proposés aux sujets les plus jeunes. Ils nécessitent un bon état de
la rétine et une bonne capacité d'adaptation du
cerveau
, car celui-ci va recevoir en même
temps
des informations concernant la vision de près et de loin. De plus, les
implants multifocaux conduisent à une baisse de la sensibilité dans la
vision de
nuit, avec notamment la présence de halos nocturnes.

4. Risques et complications liés à l'opération de la cataracte

L'opération de la cataracte est un acte chirurgical qui comme toute
opération présente des risques. Cependant, ceux-ci sont faibles. Les
complications les
plus fréquentes sont :

. les inflammations ;
. le déplacement de l'implant ;
. les infections (d'où les traitements
antibiotiques
prescrits avant et après l'opération). Soignées rapidement, les infections
peuvent disparaître sans qu'il n'y ait de
séquelles
;
. les hémorragies ;
. l'odème de la cornée, qui disparaît généralement assez vite ;
. le
décollement de la rétine
, notamment dans les cas de myopie.

Si le patient est
diabétique
, les risques de complications infectieuses sont plus élevés. Plusieurs mois
avant l'intervention chirurgicale, le
diabète
doit être stabilisé. Des patients très âgés, même centenaires, peuvent se
faire opérer de la cataracte.

Questions-réponses : l'opération, avant et après

Quand faut-il prendre la décision d'opérer ?

Tout dépend de la gêne ressentie par le patient, de son acuité visuelle et
de son activité. Il faut opérer quand le patient voit sa vision baisser au
point
de limiter ses activités (lecture...). Il vaut mieux opérer avant que le
patient n'arrête ses activités, mais l'âge importe peu. Ainsi, une personne
active
ayant besoin de conduire son véhicule aura plus besoin de se faire opérer
qu'une personne se plaignant peu de ses troubles.

Quelles précautions faut-il prendre après l'opération de la
cataracte ?

Le patient peut reprendre une activité normale, lire, regarder la
télévision, conduire si son acuité visuelle le permet et même prendre
l'avion. Juste après
l'intervention chirurgicale, un collyre est prescrit. Il contient des
antibiotiques
pour prévenir les risques d'infections, et des
anti-inflammatoires
pour limiter la réaction inflammatoire. Pendant les semaines qui suivent
l'opération, le patient doit éviter de se frotter l'oil opéré ou
d'introduire
de l'eau dans son oil. Le port de lunettes de
soleil
est fortement conseillé.

Des complications sont-elles possibles ?

Les complications sont très rares (3 cas pour 1000 opérations environ) et
peuvent être traitées précocement. Une douleur exceptionnelle peut être
causée
par une inflammation aiguë ou par une infection. Si l'acuité visuelle se
dégrade au lieu de s'améliorer après l'opération, le patient doit consulter.
Cela
peut être dû à un odème transitoire.

La cataracte peut-elle réapparaître après l'opération ?

Quand le cristallin a été retiré de sa capsule, il ne peut pas se reformer.
Cependant, les cellules qui sont restées dans le sac capsulaire peuvent
proliférer
sur l'
implant
et sur la capsule postérieure. Un nouveau voile peut se créer. On parle
alors de cataracte secondaire. L'acuité visuelle de l'oil opéré diminue. Il
est
possible d'ouvrir la capsule avec un
laser
Yag, ce qui permet de restaurer la vision.

Focus recherche : les résultats de l'étude POLA (Pathologies Oculaires Liées
à l'Age)

Cécile Delcourt est chargée de recherche dans l'unité Inserm "Epidémiologie,
et Biostatistiques" de Bordeaux. Elle explique les résultats de l'étude
épidémiologique
POLA sur les
maladies
oculaires
liées à l'âge.

1 - En quoi consistait l'étude POLA ?

C'est une étude qui a été menée chez les habitants de la ville de Sète. On
cherchait à évaluer des
facteurs de risque
des maladies oculaires, comme la
DMLA
(dégénérescence maculaire liée à l'âge) et la
cataracte
. En ce qui concerne la cataracte, nous avons confirmé les facteurs de
risque connus comme le
diabète
, le tabagisme ou l'utilisation de
corticoïdes
oraux. Nous avons aussi montré la relation entre l'exposition au
soleil
et le risque de cataracte. Nos analyses montrent que les
UV
augmentent le risque de cataracte d'un facteur 3, si on compare des
personnes ayant vécu 30 ans en Afrique du Nord à d'autres ayant résidé dans
le Nord
de la France.

2 - Comment les UV conduisent-ils à une cataracte ?

Le cristallin est
transparent
grâce à une organisation rigoureuse des
protéines
. Les UV sont les ondes les plus énergétiques du
rayonnement
lumineux. Ils conduisent à la formation de radicaux libres qui peuvent
atteindre les protéines du cristallin. Les réactions chimiques qui ont lieu
conduisent
à l'agrégation des protéines du cristallin, qui perdent leur organisation et
entraînent une opacification du cristallin. Il y a une relation directe
entre
l'agrégation des protéines et la perte de transparence.

3 - Les résultats de l'étude portent aussi sur les
caroténoïdes
. Quel est leur rôle dans l'oil ?

Il existe beaucoup de caroténoïdes dans notre alimentation, mais seulement
deux, la
lutéine
et la zéaxanthine, atteignent l'oil. Dans le cristallin, ils ont un rôle de
fixation de la
lumière
bleue. Ces caroténoïdes évitent la formation de radicaux libres et les
neutralisent : ce sont des
antioxydants
. Nous avons montré que les personnes ayant des niveaux sanguins élevés de
ces caroténoïdes avaient moins de risque de cataracte. On trouve ces
caroténoïdes
dans les légumes verts (épinards, salade, brocolis, chou), dans les fruits
et légumes orangés (orange, melon, potiron), ainsi que dans l'ouf.

4 - Quels sont les autres projets en cours ?

L'étude POLA est terminée sur le terrain et l'unité de recherche qui l'a
menée à Montpellier a fermé. Actuellement, à Bordeaux, nous travaillons sur
le
projet ALIENOR (
Antioxydants,
Lipides
Essentiels, Nutrition et maladies Oculaires). Nos résultats sont attendus
pour 2009. Nous évaluons l'influence des antioxydants plus généraux (oméga
3,
vitamines
A, C, E, sélénium) dans le risque de DMLA et de
glaucome
, mais aussi pour la cataracte.

Propos recueillis le 27 novembre 2008.

Pour en savoir plus

Sites Internet
. Blog
d'une guide de Giverny
http://givernews.com/
. Cours sur la
cataracte
du Professeur Jean-Paul Romanet (Grenoble)
http://www-sante.ujf-grenoble.fr/sante/corpus/disciplines/ophtalmo/baissevision/\
58/lecon58.htm
. Site de l'
OMS
, article sur la cataracte
http://www.who.int/blindness/causes/priority/fr/
. Société française d'ophtalmologie
http://www.sfo.asso.fr/
. Cataracte info service
http://www.cataracte-info-service.fr
. Site internet de Damien Gatinel, spécialiste de la
chirurgie
de l'oil
http://www.gatinel.com/
. L'ophtalmologie
http://www.ophtalmologie.fr/

Ouvrages
. Cataracte : guide à l'usage des patients et de leur entourage, C. Baudouin
et D. Félix, 2008, Bash.
. Chirurgie de la cataracte, L. Laroche, D. A. Lebuisson et M. Montard,
1996, Elsevier Masson.
. L'opération de la cataracte, H. Robin et M. Maidenberg, 2001, Elsevier
Masson.
. La cataracte, Y. Pouliquen, 1990, Hermann.
. La nouvelle chirurgie de l'oeil, Y. Bokobza, 2005, Odile Jacob.

Articles scientifiques
. Light exposure and the risk of cortical, nuclear and posterior subcapsular
cataracts : the POLA study, C. Delcourt, I. Carrière, A. Ponton-Sanchez,
A.Lacroux,
M-J Covacho, L. Papoz, et le groupe d'étude POLA, 2000,
Archives of Ophtalmology, pages 385-392.
. Plasma
lutein and zeaxanthin and other carotenoids as modifiable risk factors for
age-related maculopathy and cataract: the POLA Study, C. Delcourt, I.
Carriere,
M. Delage, P. Barberger-Gateau and W. Schalch, 2006, Investigative
Ophtalmology & Visual Science, pages 2329-2335.
. Transmission
génétique
de la cataracte congénitale, 2003, F. Beby, L. Morle, L. Michon, M. Bozon,
P. Edery, C. Burillon, Ph. Denis, Journal français d'ophtalmologie, pages
400-408.