Les cordonniers sont les plus mal chaussés : j'ai pris du retard dans la
documentation de l'atelier 17 "Médecine factuelle et risque juridique" où
j'intervenais officiellement, autant que pour l'atelier 12 "AVAC,
césarienne, siège" que j'ai eu l'honneur de présider. Ces deux ateliers
bénéficiaient de "ressources" importantes - articles, liens vers des
pages web, diaporamas PowerPoint, et il s'y est dit beaucoup de choses à
mon avis importantes, mais il manque les transcriptions qui nous
permettraient de faire la synthèse des échanges et de dégager des idées
d'action.

Pour le 17, vous trouverez les diaporamas présentés sur la page :
http://www.quellenaissancedemain.info/archives/enregistrements/atelier_17.html

Mon diaporama "Médecine factuelle, intérêt et limites" n'est pas très
explicite, et je souhaite rédiger un article sur ce thème dans les
semaines qui viennent. (Malheureusement je suis surbooké jusqu'à la fin
du mois avec 3 autres conférences à préparer...)

Pour résumer mon propos - afin qu'il puisse faire l'objet de débat - je
déplore que beaucoup de parents-citoyens (ou de patients-citoyens pour ce
qui concerne la médecine) se croient obligés de choisir dans deux
positions radicales héritées de la fin du 19e siècle.

La première est le scientisme qui consiste à dire que la science dit la
vérité et qu'elle a pour objectif ultime de répondre à toutes nos
questions. Cette vision à la fois réductrice et universaliste s'est
construite en opposition à celle, dogmatique, des religions. Pour le
commun des mortels, qui n'a pas accès aux débats scientifiques, elle se
limite à attribuer à "la Science" l'autorité d'énoncer "la vérité", cette
vérité étant assumée comme une croyance. Aujourd'hui il paraîtrait
blasphématoire de dire "je crois" ou "je ne crois pas" au théorème de
Pythagore, même si la plupart d'entre nous ne savent pas le démontrer.
Tout comme il était impossible à Louis XV d'entendre la marquise de
Pompadour lui dire "je ne crois pas en Dieu" (oui, j'ai regardé le film
hier!), car, aurait-il dit: "Si Dieu n'existe pas, alors le Roi n'existe
pas, je n'existe pas, et donc la France n'existe pas!" Je ne sais pas si
cette parole est historiquement authentique, mais elle illustre
parfaitement notre problème face à l'autorité du savoir. Si je me mets à
parler de "croyance au théorème de Pythagore" j'accepte que soit posée la
question de l'autorité (les mathématiciens, l'université, les profs de
maths) qui énonce "la vérité scientifique". Tous des menteurs... Est-ce
possible?

Mon exemple est volontairement fantaisiste car je ne connais pas encore
de secte qui ait réfuté le théorème de Pythagore et toutes ses
corollaires. Mais il existe dans la société d'aujourd'hui des théories
négationnistes, voire conspirationnistes, dont les effets sont graves en
termes de santé publique. Je pense notamment à ceux qui, derrière
Duesberg, nient tantôt l'existence de VIH, tantôt la relation entre VIH
et sida, avec une argumentation très difficile à démonter si l'on n'est
pas de la partie. (La réfutation de ces théories se trouve sur le site
du NIH <http://www.nih.gov/>)

Dans mon exposé j'ai essayé de montrer que la démarche scientifique ne
consistait pas à "dire la vérité" mais à observer l'univers, énoncer des
hypothèses, les soumettre à l'expérimentation, sachant que toute théorie
(fondée sur des hypothèses validées) appelle des expériences visant à sa
réfutation et son remplacement par une autre théorie plus "performante"
en matière de prédiction. Ce n'est plus "de la science faite", celle des
manuels scolaires, mais une démarche critique, "de la science en action"
comme l'écrivait Latour, un débat permanent qui n'est jamais exempt
d'erreurs humaines, de fraudes involontaires ou volontaires et de
manipulations médiatiques. Par exemple, quand on parle de "mortalité
maternelle périnatale" le discours sera complètement différent en
fonction de la définition adoptée (CIM9 ou CIM10 de l'OMS), et
l'incidence de ce discours sur la politique périnatale sera aussi très
différente.

La science ne dit pas la vérité, elle pose des questions et propose des
réponses, de manière ouverte mais dans un contexte forcément limité par
des considérations politiques. Exemple, en France, l'étouffement des
débats sur les essais OGM en plein champ, sur le nucléaire (EPR,
traitement des déchets radioactifs), sur les effets des rayonnements
électromagnétiques etc.

La deuxième position radicale est ce que je désigne, de manière
péjorative, par l'appelation "new-age". Il n'y a rien de "new" dans le
new-age car on en retrouve les prémisses dans des écrits de la fin du 19e
siècle, en réaction justement contre le scientisme. Je pense que les
trois questions philosophiques fondamentales qui caractérisent ces divers
courants d'opinion sont (1) le statut de la vérité - voir ci-dessus, (2)
la structure du temps - le "sens de l'Histoire", et (3) le statut du hasard.

Je ne développerai pas la question de la structure du temps au sujet de
laquelle mon ami physicien C.K. Raju a publié un livre remarquable, "The
Eleven Pictures of Time: the Physics, Philosophy, and Politics of Time
Beliefs" (Sage, 2002). Mais la question du hasard est plus facile à
aborder et centrale dans cette discussion. L'approche "new-age" est
fondée sur la présupposition que "le hasard n'existe pas", qui a pour
conséquence la recherche de sens, de régularités, de liens de cause à
effet, dans toutes les circonstances de notre vie personnelle et sociale.
Si mon parebrise a été brisé par un gravillon alors que j'allais rendre
visite à un ami, forcément cela doit signifier quelque chose en relation
avec ce projet de visite. Bien entendu, on ne parle plus de
"superstition", ce serait démodé, mais en fait on est bien dans un schéma
de superstition, positive ou négative.

J'ai été très choqué par exemple d'entendre dans une réunion publique une
"formatrice de doula" déclarer que "un accident n'arrive que si on l'a
[inconsciemment] décidé". Il est facile d'imaginer les dérives
qu'entraîne une telle croyance. C'est ce qui me fait dire que "le new-age
est un problème de santé publique".

Notez bien que je parle ici de croyances et non d'influences sectaires:
ne retombons pas dans le piège de l'autorité du savoir, ni dans celui qui
consisterait à faire appel à l'autorité publique, politique, lorsque les
autorités du savoir échappent à tout contrôle par le haut. Car le retour
de bâton est celui, en masse, du "religieux", sous le déguisement très
habile de "l'intelligent design" qui consiste lui aussi à dire que "le
hasard n'existe pas", avec pour "preuves" les incohérences de (ce que le
public a compris de) la théorie de Darwin.

A mon avis, le meilleur moyen de désamorcer cet (auto-)endoctrinement est
de rappeler (par des exemples simples) que le cerveau humain est
programmé pour voir des coincidences partout, ce réflexe étant bien
évidemment protecteur de l'espèce dans un environnement hostile. Un grand
nombre de "superstitions" appartiennent à un savoir empirique qui n'a
rien de méprisable. Nous jouons tous avec cet empirisme dans les "jeux de
hasard" qui ne portent pas à conséquence tant que rien d'important n'est
en jeu. Je n'ai aucune objection à toucher du bois pour "déjouer le sort"
si cette superstition positive peut me donner plus d'assurance dans une
situation difficile. Ni même à prêter oreille aux oracles ou horoscopes
dans une soirée de divertissement... Là où ça devient pervers, c'est
lorsqu'on impose une croyance comme explication de l'échec d'autrui, car
la croyance échappe alors au domaine du jeu et elle emprisonne l'individu.

Dans mon exposé j'ai montré que, par une mise en scène adéquate d'objets,
d'acteurs, et de croyances qui leur sont associées, on peut convaincre un
public (même averti) que le hasard n'existe pas, ou, ce qui revient au
même, que le metteur en scène bénéficie de pouvoirs occultes, lesquels
sont transmissibles au citoyen lambda sous certaines conditions. Si l'on
"met en équations" les exemples cités, en enlevant les personnes, les
objets, le contexte, on s'aperçoit que les résultats de l'expérience ne
reflètent que des propriétés mathématiques à la base de la théorie des
probabilités. Cela va plus loin, parce que (pour les matheux) toute
propriété de ce genre peut s'énoncer comme une "propriété des nombres".
Pourquoi les nombres? Parce que ce sont les objets les plus simples
qu'on ait imaginés pour représenter un ensemble ordonné. Les nombres ont
des propriétés indépendantes de la manière de les représenter et du
contexte de leur utilisation. Par exemple, 23 est un nombre premier,
qu'on le lise dans n'importe quelle langue, qu'il soit écrit dans
n'importe quel système de numération, sur l'écran d'un ordinateur ou sur
la facturette d'un supermarché. En changeant de mode de représentation,
en "mettant en scène" cette propriété, dans une histoire avec des
acteurs, je peux m'en servir pour la faire apparaître pour autre chose
dont j'aurais seul la maîtrise... Les tours de cartes sont un bon
exemple de cette manipulation.

Les scientifiques - ancore plus ceux qui étudient des phénomènes
complexes, en biologie ou en médecine - sont confrontés à des "mises en
scène" dont ils doivent déjouer les artefacts. Pour cela, il leur faut
des outils permettant de changer le mode de représentation des données
observées, de les "objectiver". La statistique est un des outils
indispensables à l'interprétation d'une masse importante de données. (Ce
n'est pas le seul: il y a aussi les techniques d'apprentissage formel, de
classification automatique etc.) Pour faire de la statistique on a
besoin d'un modèle simple qui est celui de la distribution aléatoire. En
clair, on a besoin de "croire au hasard" de la même manière qu'on a
besoin de "ne pas croire au hasard" si on veut prendre du plaisir à jouer
à la belotte ou au 421. Mais, en dehors de l'expérimentation scientifique
et du jeu, il est inutile (et scientifiquement sans intérêt) de postuler
que le hasard "existe" ou "n'existe pas": le concept d'existence est
absent de la pensée scientifique - et il est remis en question par les
philosophes.

Interpréter une grande quantité de données à l'aide d'outils statistiques
n'est pas fondamentalement différent que lire dans le marc de café. Dans
les deux cas il s'agit de tirer une information nouvelle qui n'a rien à
voir avec les objets ou les individus qu'on a soumis à l'analyse. "Faire
de la médecine factuelle", dit Michel Odent, c'est "oublier l'histoire de
ma voisine". La seule différence entre statistique et marc de café est
que l'outil de lecture de la première est basé sur une théorie unique, ce
qui rend l'interprétation reproductible et autorise donc contestable,
alors que les lecteurs de marc de café ne partagent pas leurs règles
d'interprétation.

Qu'est-ce que tout cela a à voir avec la médecine factuelle en
obstétrique? Quand on comprend mieux l'outil statistique et quand on
apprend à lire correctement les résultats d'une étude épidémiologique
(j'ai donné l'exemple d'une étude sur la péridurale dans mon diaporama)
on est plus en mesure de relativiser "l'histoire de ma voisine" lorsqu'il
s'agit de mettre en place des protocoles d'aide à la décision en cas de
complication médicale. L'expérience clinique, le vécu d'une équipe
médicale, d'un établissement ont certes leur importance, mais on ne peut
pas faire l'impasse sur l'observation de plus grands nombres de cas que
l'on appelle (un peu abusivement) "les données de la science". La
médecine factuelle (avec ses limites dont j'ai montré quelques exemples
dans mon exposé) est de plus en plus le fondement de l'expertise médico-
légale, de sorte qu'elle doit être comprise et citée en référence à tous
les niveaux de la prise de décision - entre autres dans les entretiens
qui servent à préparer avec les futurs parents un projet de naissance.
Dans l'atelier 12, on avait justement discuté de la manière d'aborder la
notion de risque dans un projet d'AVAC ou lors d'une présentation par le
siège.

Voilà à peu près ce que j'ai oublié de dire dans mon exposé. Ça fait un
début pour mon article, et du grain à moudre pour une discussion!

Bernard Bel