Bonsoir,

La sortie du rapport de la commission des comptes de la sécurité sociale, une bonne occasion pour jeter un Å“il sur les résultats chez nos voisins anglais…

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Bien amicalement

François PESTY

15/06/2009 – Le NHS écrase la Cnamts 10 buts à 1 ! 

Les « misérables » résultats de la maîtrise médicalisée sur le médicament en France, mesurés par la commission des comptes de la sécurité sociale, devraient plutôt inciter nos politiques à prendre exemple sur nos voisins britanniques, 10 fois plus performants que nous !

De bien piteux résultats 2008 en vérité, que ceux qui viennent d’être enfin publiés très officiellement par la commission des comptes de la sécurité sociale dans son dernier rapport (pages 138-141).

Il s’agit bien évidemment de la maîtrise médicalisée des dépenses de médicaments en France

145 miséreux millions d’euros d’économie ont été réalisés en 2008, pour 21,6 milliards de dépenses remboursées par l’Assurance maladie, d’après le calcul de la commission !

En effet, lorsque celle-ci retire les effets purement comptables, à savoir, les baisses de prix, l’arrivée des génériques et leur pénétration, la baisse des marges de distribution, les grands conditionnements, les déremboursements, il ne reste plus qu’une « peau de chagrin » !

Au total, 5/6^ème de maîtrise comptable pour seulement 1/6^ème de changement des comportements de prescription !

Ci-après, le détail des économies d'après le rapport juin 2009 de la CCSS

^a : La commission note que « Les résultats sont contrastés d’une classe thérapeutique à l’autre. Si un infléchissement des volumes est perceptible pour les inhibiteurs de la pompe à protons (antiulcéreux) ou bien encore pour les antibiotiques, les statines et les IEC-Sartans (antihypertenseurs) continuent d’enregistrer une hausse significative des volumes »

Ci-dessous les résultats par classe de médicaments entrant dans le champ conventionnel - Cliquez pour ouvrir la diapositive

Commentant les faibles résultats français, la ministre de la Santé, Mme BACHELOT-NARQUIN, s’est exclamée : « L’objectif est en effet de convaincre les médecins de prescrire en première intention, les soins ou les produits de santé, qui, à efficacité équivalente, sont les moins onéreux » ;

Encore faudrait-il, Madame la Ministre, mettre des moyens appropriés pour y parvenir. Et comme vous le savez, le nerf de la guerre, c'est le réseau des DAM, totalement rendu inopérant aujourd'hui...

Mais, ne nous attardons pas davantage sur ce triste constat, dont nous connaissons bien les raisons strictement politiques (ne pas contrarier ce bienfaiteur qu’est l’industrie du médicament pour le financement de la vie politique dans notre pays).

Et tournons-nous plutôt vers un exemple à suivre pour nos futures directeurs d’ARS (Agences régionales de santé), qui d’après des sources avisées devraient ravir à la Cnamts l’an prochain les rênes de la maîtrise médicalisée !  (Bien que la commission mixte paritaire qui se réuni aujourd’hui même pour graver dans le marbre la Loi HPST, pourrait bien reculer sur ce point. Tant sera-t-il toujours plus facile de contrôler un seul homme, le directeur de l’UNCAM, que 26 futurs « DARS »...)

Les anglais, dix fois plus efficaces que les français !

Le NHS, la sécu anglaise, pulvérise la CNAMTS sur la maîtrise médicalisée !

Les changements de prescription des médecins de sa majesté (indépendamment des baisses de prix des médicaments) ont rapporté à eux seuls 440 millions d’euros au NHS en 2008, dont 300 millions pour les statines...

Prenons justement l’exemple de la prescription des statines, ces médicaments qui font baisser le « mauvais » cholestérol :

Quand nous faisons 30 malheureux millions d’euros d’économie, les anglais dans le même temps économisent 300 millions d’euros !

En mai 2007, l’équivalent anglais de notre Cour des Comptes, le NAO (National Audit Office), publiait un rapport sur le coût de la prescription du médicament en médecine de ville : http://www.nao.org.uk/publications/0607/prescribing_costs_in_primary_c.aspx ; Pour une dépense annuelle en médicaments proche de 9 milliards d’euros, les magistrats avaient jugé réaliste une économie supérieure à 253 millions d’euros en médecine de ville, portant sur 4 domaines thérapeutiques représentant 19% des dépenses totales : Les statines (108 M€), les antihypertenseurs du système « rénine angiotensine » = IEC et sartans (75 M€), les inhibiteurs de la pompe à protons = IPP (27 M€), et le clopidogrel, un médicament antiagrégant plaquettaire commercialisé en France sous le nom de marque de PLAVIX® (43 M€) ; Rappelons que l’Angleterre est subdivisée en 152 organisations territoriales de soins primaires (les PCTs = Primary Care Trusts) et qu’elle compte environ 50 millions d’habitants (télécharger la cartographie du système de soins en Angleterre :http://www.nhs.uk/NHSEngland/aboutnhs/Documents/MapofSHAsFeb09.pdf) ; Pour atteindre cet objectif de 253 millions d’euros d’économie annuelle, il suffirait que la prescription moyenne en ville se cale sur le profil des quatrièmes quartiles de PCTs les plus vertueux, dans chacun des 4 domaines thérapeutiques prédéfinis.

Pour que les économies calculées reflètent uniquement les changements de prescription des médecins anglais à l’intérieure de chacune des 4 classes médicamenteuses retenues, et ne soient pas biaisées par les modifications tarifaires intervenues sur la période d’observation, les calculs ont été réalisés en soustrayant à la dépense 2008 le montant recalculé sur la base de la proportion qui prévalait pour chaque alternative thérapeutique lors de la période initiale de l’étude (Août 2005-juillet 2006).

Dans ces conditions, l’économie réalisée en 2008 s’élève à 394 millions de livres sterling, soient 440 millions d’euros, répartis comme suit : 52 M€ pour les IEC et sartans, 309 M€ pour les statines, 76 M€ pour les IPP, 2 M€ pour le PLAVIX®.

Concrètement, au sein des dix régions anglaises, la part des statines génériquées (simvastatine et pravastatine) dans le total des prescriptions de statines, oscillait en décembre 2008 entre 65% (Northwest) et 81% (Northeast), alors qu’elle atteignait à peine 52% en moyenne au mois de juillet 2006. Dans le détail des PCTs, en décembre 2008 seuls 5 sur 152 (3%) présentaient un taux de prescription inférieur à 60%, et pas plus de 35 (23%) un taux inférieur à 70% ! (Télécharger sur le site du NHS le fichier Excel pour cet indicateur au mois de décembre 2008 pour toutes les régions et tous les PCTs : http://www.nhsbsa.nhs.uk/PrescriptionServices/Documents/PPDPrescribingAnalysisCharts/Cardio_Dec_08_-_Statins_Toolkit_Indicator.xls)

En France, il ne fait pas de doute qu’aucun département n’est actuellement au dessus de 50%...  (Selon le rapport de la CCSS en juin 2009, ce pourcentage des molécules de statines génériquées a décliné entre 2004 et 2008, passant de 65% à 46%) ;

Le Royaume Uni n’a pas de réseau de DAM, mais en 2007, selon le rapport du NAO, l’Angleterre et le Pays de Gales, disposaient d’un réseau de 1.200 « prescribing advisers » ou « Prescribing Advisors », que l’on peut traduire par « Conseillers en prescription » et qui sont employés par les PCTs (1 pour 25 médecins généralistes, alors que le rapport de force avec les industriels du médicament et leurs 8.000 visiteurs médicaux est de 1 pour 4 !) ; Les « prescribing advisers » sont des spécialistes du médicament expérimentés qui conseillent les généralistes sur les médicaments actuels ou sur le point d’être commercialisés, sur leur rapport coût /efficacité et les recommandations de bonne pratique telles que celles du NICE ; Le NHS subventionne une organisation du Ministère de la santé anglais, appelée le Centre National de la Prescription (« National Prescribing Center ») qui est chargé de promouvoir une prescription de qualité et efficiente. Il dispense des formations destinées notamment aux prescribing advisers, édite des informations concises, basées sur des preuves cliniques, des guides de bonne pratique et assure une veille sur la qualité des nouveautés thérapeutiques ; Une enquête conduite en 2007 auprès des médecins généralistes britanniques montrait que seulement 9% qualifiaient de « pauvre » leur relation avec leur conseiller en prescription, tandis que 51% la qualifiaient de « bonne » et 40% de « raisonnable » ; Deux tiers des médecins interrogés considéraient que les conseillers en prescription avaient davantage d’influence que les visiteurs médicaux, dont 43% « beaucoup plus d’influence » ; Il serait intéressant de faire la même enquête en France sur la relation des médecins généralistes avec leur DAM et leur médecins conseils...

Certains PCTs ont mis en place des systèmes d’incitation financière pour motiver les généralistes. Par exemple le PCT de Coventry reversait 10% des économies réalisées aux médecins qui modifiaient leur prescription de statines ; Cette politique incitative a été jugée comme déterminante pour convaincre 52 des 63 cabinets médicaux ; Elle a été par la suite intensifiée, en atteste ce document datant du 24 juillet 2007 et qui en précisait les modalités : de 0 à 5.000 £ (5.580 €) d’économie générée, 5% sont reversés au cabinet médical, pour les 10.000 £ suivantes (11.160 €), 10% et au delà de 15.000 £ (16.740 €) d’économies, la sécu anglaise rémunère à 15% les généralistes libéraux. Au total, dans notre exemple la prime peut s’élever à près de 11.000 euros (deux fois plus qu’en France avec les CAPIs) En août 2005 la part simvastatine + pravastatine plafonnait à 41% du total des prescriptions de statines. 15 mois plus tard cet indicateur avait augmenté à 61%. En décembre 2008, il atteint 78% ! La lecture du rapport intermédiaire de suivi à fin juin 2007 des objectifs de maîtrise médicalisée portant sur la prescription des médicaments est particulièrement instructive sur la capacité de nos voisins britanniques à piloter ce type d’action : voir notamment la progression obtenue entre le second et le premier trimestres 2007 sur chacune des 7 classes thérapeutiques ciblées par ce PCT (page 2), le tableau mentionnant le choix des molécules et l’objectif de taux de prescription dans chaque aire thérapeutique (page 4, exemple simvastatine et pravastatine doivent représenter 75% des prescriptions de statines ; le citalopram, la fluoxétine et la sertraline, toutes trois génériquées, doivent représenter 80% des prescriptions des antidépresseurs inhibiteurs sélectifs de la recapture de la sérotonine...), et jusqu’au tableau comparant la prescription de chacun des 63 cabinets (page 5) ; Un tableau de bord datant de juillet 2007 présente même nominativement les données de chaque cabinet médical (en page 3)... Soit dit en passant, la comparaison des performances individuelles des cabinets médicaux (Benchmarking) fait d’ailleurs partie des clés de succès identifiées par les magistrats de la Cour de Comptes anglaise ; Ce dispositif de rémunération à la performance individuelle n’est rien d’autre qu’un CAPI, mis en place bien plus tôt en Angleterre que chez nous et en y mettant les moyens adéquats (« Ce n’est pas avec du vinaigre que l’on attrape les mouches »). Par ailleurs, les médecins de Coventry sont nombreux à utiliser le logiciel d’aide à la décision offert par le NHS, ScriptSwitch®, qui favorise la prescription médicamenteuse à l’intérieur d’une liste de médicaments de 1^er choix.  En Angleterre, 3.500 cabinets de généralistes et 110 PCTs l’utilisent aujourd’hui... Au moment où le médecin valide une ligne thérapeutique sur son logiciel métier, ScriptSwich® vérifie s’il existe d’autres alternatives aussi efficaces et moins onéreuses et les propose au médecin qui d’un clic en acceptant modifie sa prescription.

Cliquer sur l’image pour ouvrir une démonstration en diapos de ScriptSwitch® encapsulé dans un logiciel de CEGEDIM

L’utilisation d’un tel support décisionnel électronique intégré au logiciel métier du médecin, est un levier important de changement des pratiques. Huit mois après avoir implémenté ScriptSwich® dans ses 55 cabinets médicaux, le PCT de Salford avait déjà réalisé plus de  500.000 euros d’économies...

Avec 85% des médecins généralistes exerçant en cabinet, utilisant un logiciel de prescription, les anglais sont à des années lumière de nous...

Pour conclure sur les actions de maîtrise médicalisée portant sur le médicament, via notamment la visite des DAM, franchement, on pourrait faire beaucoup mieux. Que les directeurs de caisse qui liraient ce message, et qui seraient soucieux de laisser une bien meilleure image du réseau en termes de performance, avant la nomination des directeurs d'ARS, n'hésitent pas à me contacter pour « muscler » leurs campagnes de DAM. Je puis les assurer de mon plus grand dévouement pour les aider, tout en restant le plus discret possible... 

François PESTY

Télécharger le rapport de la commission des comptes de la sécurité sociale : http://www.securite-sociale.fr/chiffres/ccss/2009/ccss200906.pdf (A lire plus particulièrement le chapitre 10-5, pages 138-141 « Les économies sur le médicament en 2008)

Les commentaires de Mme BACHELOT repris dans le Quotidien du Médecin du 15/06/2009 (s'inscrire préalablement sur le site) : http://www.quotimed.com/web/index.cfm?FUSEACTION=viewendirect&WAIDX=671&)

Les économies 2008 sur la prescription au Royaume Uni, sur le site du « bureau national d’audit » (The National Audit Office, l’équivalent british de notre Cour des Comptes) : http://www.nao.org.uk/publications/0809/prescribing_savings_in_2008.aspx

Télécharger le fichier Excel avec les calculs d’économies réalisées sur la prescription en médecine de ville chez nos voisins anglais :http://www.nao.org.uk/publications/0809/idoc.ashx?docid=d0a56add-ced1-42ca-8f21-d7db066c0001&version=-1hapitre

Taux de change (14/05/2009) : 1 £ = 1,116 € ;

PharmaTimes : http://www.pharmatimes.com/UKNews/article.aspx?id=15854

Pharmafocus : http://www.pharmafocus.com/cda/focusH/1%2C2109%2C21-0-0-MAY_2009-focus_news_detail-0-492773%2C00.html

Le tableau de bord de la prescription des médicaments en Angleterre sur le site du NHS : http://www.nhsbsa.nhs.uk/PrescriptionServices/2582.aspx

Le diaporama (50 « slides » s’il vous plait !) sur l’évolution de la prescription des médicaments de cardiologie chez nos voisins anglais, trimestre par trimestre depuis septembre 2003 :http://www.nhsbsa.nhs.uk/PrescriptionServices/Documents/PPDPrescribingAnalysisCharts/Cardio_Dec_08_National.ppt

L’intégration de ScriptSwitch®, le logiciel d’aide à la décision offert par le NHS, à un logiciel métier, ici Vision de CEGEDIM, démonstration "on line" : 

http://www.scriptswitch.com/demo/inps/vision3/index.php 

Le rapport complet 2007 de la Cour de Comptes anglaise (NAO) sur « Les coûts de la prescription du médicament en médecine de ville » (Prescribing costs in primary care) :http://optimiz-sih-circ-med.fr/Documents/NAO_NHS_Prescribing_costs_in_primary_care_report_05-2007.pdf

L’enquête menée auprès des médecins généralistes anglais en 2007 : http://optimiz-sih-circ-med.fr/Documents/NAO_2006_GP_survey_final_report_05-2007.pdf

Le « plan de communication » proposé par le NAO aux « praticiens conseils » anglais (« Prescribing advisers »). Des recommandations bien connues sur ce site : Ciblage des médecins à visiter, la visite en face à face, Comment gagner la confiance des médecins et établir un « bon relationnel » ? le suivi d’impact, les supports de communication, le « reporting » ... ; Voir tout particulièrement l’excellent support de communication pris en exemple pour une visite sur le choix des « biphosphonates » dans la prévention des fractures ostéoporotiques chez la femme, une « aide de visite » de 16 pages décortiquée dans le document (p29-32), avec un contenu médical et scientifique de qualité ! ; Bref, du travail de « pros » : http://optimiz-sih-circ-med.fr/Documents/NAO_Influencing_prescribing_cost_and_quality_in_Primary_Care_05-2007.pdf

L’analyse par Rand Europe, pour le compte du NAO, des déterminants de prescription chez les généralistes britanniques en 2007 – A partir d’interviews, de « focus groupes » et d’ateliers réunissant managers des organismes d’assurance maladie, médecins généralistes et autres professionnels de santé, pharmaciens notamment, cette organisation sans but lucratif a identifié 27 recommandations qu’elle a regroupées en 6 thèmes principaux : Améliorer la communication pour accroître l’efficience de la prescription en médecine ambulatoire ; Définir une politique adaptée d’incitation financière ; S’adresser à l’ensemble des prescripteurs ; Communiquer sur le retentissement de la prescription des généralistes sur l’équilibre financier de l’ensemble du système de soins de premiers recours ; Faciliter les démarches collaboratives et les rencontres entre pairs ; Porter jusqu’aux patients le message des ressources financières limitées de l’Assurance maladie, du coût exorbitant de la prescription du médicament, de l’évidente disponibilité de traitements alternatifs moins onéreux : http://optimiz-sih-circ-med.fr/Documents/NAO_Understanding_what_shapes_GPs_prescribing_choices_05-2007.pdf